Mikor nem fizet a kegyeleti biztosítás? Kizárások és mentesülések tényszerűen

„Mikor nem fizet?” – ez a kérdés szinte minden első beszélgetésben előkerül, és jogosan: a kegyeleti biztosítás pont arra való, hogy a legnehezebb napokban ne legyen kérdés, miből lesz a búcsú. A biztosítók feltételeiben a válasz több helyen szétszórva szerepel – a mentesülési, a kizárási és a várakozási idős fejezetben, valamint a közlési kötelezettség szabályaiban. Ez a cikk egy helyre gyűjti őket, tényszerűen, riogatás nélkül: a lista rövid, és a legtöbb tétel a szerződő döntésein múlik.

Kizárás és mentesülés: nem ugyanaz

A két fogalmat érdemes szétválasztani, mert a következményük más. A kizárás azt jelenti, hogy egy esemény eleve nem biztosítási esemény: a szerződés arra a kockázatra nem terjed ki – például a háborús cselekmények miatti halálra. A mentesülés ennél szűkebb és személyesebb: az esemény önmagában fedezett lenne, de a biztosított, a szerződő vagy a kedvezményezett magatartása miatt a biztosító szabadul a fizetés alól – és ezt neki kell bizonyítania. A harmadik, gyakran összemosott kategória a várakozási idő és a csökkentett szolgáltatási időszak: ilyenkor a haláleset fedezett, csak a szerződés korai szakaszában a szolgáltatás csökkentett – erről a várakozási idő sávjai cikk szól. A pontos listát az adott szerződés feltétele adja, biztosítónként eltérően; az alábbiak a hazai feltételek jellemző tételei.

A törvényi mentesülési okok: bűncselekmény, öngyilkosság, a kedvezményezett magatartása

A kegyeleti biztosítás jogilag életbiztosítás, ezért a Polgári Törvénykönyv életbiztosítási szabályai vonatkoznak rá. A Ptk. 6:484. §-a szerint a biztosító mentesül a szolgáltatás alól, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét; a szerződés pedig a biztosítási összeg kifizetése nélkül szűnik meg, ha a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán vagy azzal összefüggésben, illetve a szerződéskötéstől számított két éven belül elkövetett öngyilkossága következtében halt meg. A hazai kegyeleti feltételek ezt átveszik – egy hazai feltétel például kimondja, hogy a két éven belüli öngyilkosságnál a mentesülés attól függetlenül áll be, hogy azt a biztosított tudatzavarban követte el. Két dolog fontos ebből. Az első: a két év letelte után az öngyilkosság már nem mentesülési ok – a szerződés hosszú távon erre is fedezetet ad. A második: a törvény ilyenkor a visszavásárlási összeg kifizetéséről rendelkezik, csakhogy a legtöbb kegyeleti terméknek nincs vagy csak szűk körben van visszavásárlási értéke – hogy ilyenkor a befizetett díjból jár-e valami, azt a feltétel dönti el; erről a visszavásárlás cikk ír részletesen.

A feltételek kizárás-listája: ittasság, veszélyes tevékenység, háború

A kizárásokat nem a törvény, hanem a biztosító feltétele sorolja fel, ezért itt a legnagyobb a szórás. A hazai kegyeleti feltételekben jellemzően szerepel: a terror- és harci cselekményben való részvétel; az ittas állapottal vagy kábítószer, kábító hatású anyag fogyasztásával okozati összefüggésben bekövetkező események; az ittas vagy bódult állapotban történő járművezetés; az atomenergia és az ionizáló sugárzás hatása; a HIV-fertőzöttséggel összefüggő események; a gépi erővel hajtott járművel folytatott versenyzés és edzés; valamint a repülőeszközök használata, a polgári utasként elszenvedett esemény kivételével. Egyes feltételek az öncsonkítást is nevesítik. Figyelje a megfogalmazást: az „okozati összefüggésben” azt jelenti, hogy nem az számít, volt-e alkohol a vérben, hanem hogy az vezetett-e a halálhoz – és ezt annak kell bizonyítania, aki rá hivatkozik, vagyis a biztosítónak. A kizárások jellemzően a betegségi és a baleseti halálra egyaránt vonatkoznak, a baleseti elemeknek pedig saját, további szabályaik is lehetnek.

A csendes ok: a hiányos egészségi nyilatkozat

Alkuszként azt látom, hogy a legtöbb vita nem a fenti listákból, hanem a kötéskori nyilatkozatból ered. A Ptk. 6:452. §-a szerint a szerződőnek a kötéskor minden, a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges körülményt közölnie kell, amelyet ismert vagy ismernie kellett; a közlési kötelezettség megsértése esetén a biztosító kötelezettsége nem áll be – kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott körülményt a biztosító ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében. Életbiztosításnál van egy fontos korlát: a Ptk. 6:482. §-a szerint a biztosító kötelezettsége akkor is beáll, ha a szerződéskötéstől a biztosítási eseményig öt év már eltelt. A hazai kegyeleti feltételek ezt átveszik: egy hazai feltétel is rögzíti, hogy a biztosító kötelezettsége a közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll, ha a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt. Ide tartozik az is, hogy egyes termékeknél a kötés előtti években diagnosztizált betegséggel összefüggő halál az első két évben nem fedezett, a várakozási időn belüli betegségi halálnál pedig a biztosító a befizetett díjat téríti vissza – ez termékenként eltér. A tanulság egyszerű: a rövid nyilatkozat súlya nagy; hogyan töltse ki jól, azt a közlési kötelezettség cikk mutatja.

Mit tehet a család, ha a biztosító nemet mond?

Először kérjen írásos, indokolt döntést: abból derül ki, kizárásra, mentesülésre, várakozási időre vagy a közlési kötelezettség megsértésére hivatkozik-e a biztosító – ez a négy eset más-más jogi helyzet. Mentesülésnél a bizonyítás a biztosítóé; a közlési kötelezettségnél azt kell megnézni, hogy az elhallgatott körülmény tényleg összefüggött-e a halállal, és eltelt-e az öt év. Ha a válasz nem meggyőző, a biztosítónál panasz tehető, azt követően a Pénzügyi Békéltető Testülethez vagy bírósághoz lehet fordulni – az MNB egyedi kárvitát nem dönt el. A bejelentés elsődleges útja a biztosító szolgáltatási vonala; elakadt vagy vitás ügynél az Ön megbízásából segítek, amiben tudok – a feltétel értelmezésében és a kérdések megfogalmazásában; jogi képviseletet nem látok el. Hogy mikor és hogyan lépek be, azt az elakadt vagy vitás ügy cikk írja le.

Mit tegyen most?

Ha most köt: töltse ki őszintén és teljesen az egészségi nyilatkozatot, és olvassa el a feltétel „mentesülés” és „kizárások” fejezetét – nem hosszú. Ha már van szerződése: nézze meg, mikor kötötte, mert a két- és az ötéves határok az Ön javára telnek. És mondja el a kedvezményezettnek, hol van a kötvény, és mire nem szól a szerződés – a család akkor tud jól dönteni, ha tudja, mire számíthat. A biztosító csak arra fizet, ami a szerződésében biztosítási esemény; ez a lista pont azt mutatja meg, mi nem az – hogy minden más nyugodtan az lehessen.

Kérdése van a saját helyzetükre? Beszéljük meg nyugodtan – 20 perc, díjmentesen →

Források

• Ptk. 6:484. § – az életbiztosítás mentesülési okai (kedvezményezett szándékos magatartása, súlyos bűncselekmény, két éven belüli öngyilkosság); 6:452. § és 6:482. § – közlési kötelezettség, ötéves szabály
• MVM Biztosítás – Otthon Alkony kegyeleti biztosítás GYIK: „Mire nem terjed ki?”, „Milyen korlátozások vannak?”
• MVM Biztosítás – kegyeleti biztosítás általános szerződési feltételek (mentesülés 18.1., kizárások 19.1., közlési kötelezettség 3.8–3.9., várakozási idő 16.3–16.4.)
• Alfa Vienna Insurance Group – Alfa Gondoskodás GYIK: kizárások, sávos szolgáltatás az első két évben, baleseti kivétel
• Barta Judit – Kántor Kinga: Az öngyilkosság mint mentesülésre okot adó körülmény az életbiztosításban (Miskolci Jogtudó, 2019/1)
• MNB Pénzügyi Navigátor – Biztosítás: közlési kötelezettség, mentesülés, PBT és bíróság szerepe

Kapcsolódó cikkek

• Mit fedez a kegyeleti biztosítás – és mit nem?
• Közlési kötelezettség: mit kell elmondania az egészségi nyilatkozatban?
• Várakozási idő a mélyben: sávok, kivételek, különbségek